медицинской культуры, влияет на нозогнозию. С анозогнозией можно встретиться в основном при душевных заболеваниях родителей, обычно же приходится говорить о диснозогнозии, в которой тесно взаимосвязаны и переплетаются гипо- и гипернозогнозия. Одни родители вытесняют несостоятельность ребенка - преувеличивают его достижения, подменяют его активность собственными действиями, не замечая этой подмены и т. д; другие, наоборот, фиксированы на отличиях ребенка от здоровых сверстников, стесняются этих отличий и стараются сгладить, но лишь подчеркивают их жестко-директивными авторитарными запретами и требованиями. Чаще же эти типы отношений контрастно переплетаются, отражая существо переживаемого каждым из взрослых и семьей в целом невротического конфликта.

Обычно родители знают уже, как не надо вести себя с ребенком, но не зная, как надо это делать, чтобы преодолеть аутистический барьер, испытать хотя бы короткую радость общения с ним и получить возможность как-то направлять его поведение, сохраняют постоянно утверждающий свою непродуктивность стиль поведения. Они действуют неправильно не потому, что так хотят, а потому, что не могут бездействовать, и их обоснования своего стиля поведения с ребенком по существу - лишь оправдания. Прямая критика такого стиля неэффективна, а попытки директивной его коррекции еще больше невротизируют родителей.

В отличие от многих других расстройств невротического круга врач имеет здесь дело с хронической психотравматизацией нарастающей силы в предельно значимой сфере ценностей. Нередко мать буквально мечется между ужасающим ее желанием (астено-обсессивным по клиническому типу) гибели ребенка и полным отказом от себя во имя него. Даже понимая, что ей нужна психотерапевтическая помощь, мать все же не может позволить себе отвлечься от ребенка даже на короткое время для улучшения своего собственного состояния. Опыт показывает, что оптимальная для родителей психотерапевтическая ситуация создается при активном их участии в лечении ребенка.

В работе с семьей врач решает три взаимосвязанные задачи: компенсация дезадаптации каждого из родителей; компенсация дезадаптации семьи, которая далеко не всегда способна выдержать сгущение семейной эмоциональности на неконтактном ребенке; включение родителей в медико-психологическую работу с ребенком, основанную на реалистическом подходе к перспективам лечения. При таком подходе мерой успеха является не степень близости к идеальному желаемому (оно и при неизмеримо более легких расстройствах, как впрочем, и вообще в жизни, подобно горизонту), а преодоление существующих трудностей.

После установления контакта нужно помочь родителям придти к терапевтически целесообразному пониманию аутистического поведения, создать вместе с ними "терапевтическую легенду". Обычно они воспринимают поведение ребенка как хаотический набор тяжелых расстройств, каждое из которых трагически отличает ребенка от здоровых сверстников. Важно вместе с родителями проследить взаимосвязи и взаимозависимости нарушений так, чтобы свести их к ограниченному количеству понятно обозначенных расстройств; дело не в том, чтобы познакомить родителей с этиологией и патогенезом аутизма, а в том, чтобы дать им возможность лучше понимать поведение ребенка и апеллировать к его наиболее терапевтически перспективным сторонам С учетом состояния ребенка, возможностей понимания и диапазона приемлемости родителей врач в совместном анализе поведения ребенка стремится показать родителям те особенности состояния и поведения, воздействие на которые обеспечивает наибольшую помощь.

Обычно врач имеет некоторые общие модели таких "объясняющих цепочек" и индивидуально варьирует их. Родители детей с синдромом Каннера часто, например, интересуются: "Что делать-он не называет себя "я"? "У ребенка нарушено восприятие окружающего мира,- говорим мы,- мир для него остается непонятным и пугающим, так как отдельные фрагменты не складываются в целостный образ, например, человека или ситуации. Он еще не выделяет людей из мира предметов и относится к ним, как к предметам. Вы заметили, что он не только не называет себя "я", но и никак не называет других людей — чтобы сказать о себе "я", нужно выделить себя среди людей, а ребенок еще не выделил людей из прочих вещей. Вы можете помочь ему, мягко комментируя то, что он видит, слышит или делает. Вы говорите - это трава... дядя идет по траве... мы идем по траве... это дети... они играют... и т. д. Наберитесь терпения, и со временем вы заметите, что ребенок начинает говорить "они", "дядя", "ты", "дай", а не повелительно-безликое "дать", как это было раньше; и лишь затем вы услышите сказанное о себе "я", "мне", "мое". Не надо заставлять его говорить "я" - он может воспроизвести все буквально и назвать вас "я", а себя "ты". Помогите ему освоить понятия, обозначающие других людей - "они... ты... он... дядя... люди" и т. д. Без этого он не сможет правильно использовать слово "я".

Посредством этой же "цепочки" можно объяснить родителям страх предметных шумов, избирательность в еде, одежде, привычках, страх нового и т. д. Получив направление помощи ребенку, родители несколько успокаиваются - аутизм обретает для них относительно понятные очертания, появляются возможности самостоятельной интерпретации аутистического поведения и попытки воздействовать на него, исходя из этой интерпретации. Их спонтанные отчеты свидетельствуют не только об успешности этих попыток, но и возрастающей вере в себя, в возможность коррекции аутистического поведения ребенка. Достижение успеха, пусть небольшого, силами родителей имеет для них значение эмоционально-стрессовой психотерапии (по В. Е. Рожнову, 1982; М. Е. Бурно, 1982). Без нее сентенции типа "Ваш ребенок неконтактен, но мир прекрасен" или "Мир прекрасен, хотя Ваш ребенок аутичен" - антипсихотерапевтичны. И лишь теперь, когда достигнутое в первых встречах доверие оправдано успехами и тем самым совершен важнейший психотерапевтический шаг, создаются условия для использования в работе с родителями уместных, по мнению врача, прицельных психотерапевтических методик.

Опытный врач знает, однако, что кропотливая, требующая порой невероятных усилий дальнейшая работа может невыгодно контрастировать с разительностью первых успехов и разочаровывать родителей Поэтому, сохраняя терапевтическую перспективу, он все же предупреждает родителей о возможности обострения процесса при шизофрении, ситуативных реакций при шизоидной психопатии, периодов усиления неконтактности при синдроме Каннера, разъясняет, что улучшение состояния может принимать хлопотные для родителей формы и др. Обсуждая ожидаемые в ближайшем будущем сдвиги в состоянии ребенка, полезно представить их более скромно, чем ждет терапевт, несколько опережая прогнозы, улучшение лишь укрепляет положительную терапевтическую установку семьи.

На этом этапе начинают осуществляться меры по реконсолидации семьи. В неполной семье взрослые должны заменять отсутствующего родителя, в полной-каждому из взрослых одни подходы к ребенку удаются лучше, другим хуже. Иногда один из взрослых просто не считает ребенка больным, возражает против лечения и пытается "выбить клин клином", например, постоянно рассказывая страшные истории, чтобы научить не бояться ребенка с шизофреническими фобиями Если коррекция такого подхода невозможна, то лучше сосредоточить усилия на работе с другими членами семьи, в том числе сибсами пациента, используя все возможности для психотерапевтического переозвучивания нежелательного подхода и предупреждения небезразличных для ребенка семейных конфликтов вокруг его лечения и воспитания. В только что упомянутом случае нам пришлось обратить внимание матери и прародителей на целесообразность предъявления 4-летнему мальчику с шизофренией образцов маскулинного поведения и отношения (хотя сами мы отнюдь не думали так), а потом подтвердить стойкость достигнутой ремиссии толерантностью мальчика к страшным историям отца и улучшившимся их контактом,- постепенно изменилась и позиция отца, который "закрыл глаза" на факт лечения сына и, по крайней мере, перестал противодействовать ему.

Следующий этап сочетает в себе психотерапию семьи и направленное ее обучение, которые могут строиться на индивидуальной и групповой основе. Иногда удается познакомить несколько семей так, что они образуют самостоятельный микроклуб, помогая друг другу в уходе за детьми, организуя совместное их пребывание, меняясь полезным опытам. Теперь, когда родители готовы к построению психокоррекционных отношений с аутичным ребенком, возможно обучение их конкретным приемам и методикам, изложенным нами ранее (В.Е.Каган, 1981).

Эти этапы работы с родителями носят структурный характер и при изменении состояния ребенка могут быть повторены. Врачу следует быть готовым к многолетней поддержке родителей, неизбежно переживающих периоды не только надежд и успехов, но и разочарований, подавленности, растерянности, когда перед лицом сиюминутных трудностей вдруг опускаются руки и все усилия кажутся напрасными Слово врача, прошедшего вместе с семьей и ребенком годы борьбы за общение, оказывается в таких случаях неоценимо целительной поддержкой

Соблюдая терапевтическую дистанцию, не имеет смысла отказываться от просто человеческого контакта с родителями, а в благоприятных случаях и со взрослеющими пациентами Воскрешение у родителей забытых было интересов и увлечений, возврат к любимой работе и возврат к себе столь же необходимы для них как личностей, сколько для их работы с ребенком. Часто врач становится незаменимой опорой семьи в ее объективно трудной судьбе, и уже одно это может составить смысл семейной психотерапии даже - и тем более! - при малоутешительном прогнозе.

Особое внимание обращаем на психотерапевтическую организацию медикаментозного лечения, имея в виду прежде всего семейный и родительский плацебо-эффекты (И. П. Лапин, 1978). Родители должны понимать, к чему стремится врач, назначая те или иные препараты, какого эффекта он ждет, и разделить его стремления и ожидания. Давая разъяснения такого рода, врач стремится создать у родителей терапевтически целесообразные, с психотерапевтическим потенциалом модели, учитывающие диапазон приемлемости родителей, их установки на различные виды лечения Особенности находящихся в обращении психотропных средств, широкая вариативность индивидуальных реакций обязывают иметь в виду возможность передозировки, развития побочных эффектов, которые порой сводят на нет солидную психотерапевтическую работу.

Психотерапия, адресуемая непосредственно аутичному ребенку, как было уже сказано, входит в комплекс медико-психологической и психолого-педагогической коррекции Определяют ее нозологические и индивидуальные особенности аутизма и тот этап функционального и возрастного (по А. В. Запорожцу, 1978) развития, па котором застаем ребенка.

Подходы к психотерапии детского аутизма Канцера полярно противоречивы Авторы, считающие синдром Каннера зависящим от психогенных причин, абсолютизируют психотерапию как метод лечения. Авторы, считающие этот синдром органически обусловленным, как правило, недооценивают ее, применяя разве что грубые бихевиоральные методики типа наказания электрическим током за нежелательное поведение. Трудность состоит еще и в том, что синдром Каннера связан с недоразвитием способности к общению и направленное на стимуляцию ее развития медикаментозное лечение часто затушевывает значение психотерапии. Наконец, врача часто ставит в тупик неконтактность ребенка, а форсированные попытки ее психотерапевтического преодоления лишь увеличивают разочарование.

Тактика психотерапии прямо зависит от того, до какого этапа продвинулось развитие общения у ребенка. В замедленном, неравномерно-асинхронном виде при детском аутизме разворачиваются характерные для детского возраста вообще этапы развития общения: отношение к миру предметов, выделение человека из предметного мира, отношение к другому человеку как к субъекту, идентификация себя как субъекта, адекватное соотнесение своей и других людей субъектности и объектности. Столь же закономерно расширяется и круг общения: отсутствие общения с людьми, симбиотический контакт с матерью, парциальная нормализация общения с ней и включение в круг общения одного или нескольких взрослых, расширение общения со взрослыми, включение в коммуникативный круг старших и затем младших детей, а далее и сверстников.

В динамике развертывания этих этапов психотерапевт сталкивается с двумя важными обстоятельствами. Во-первых, переход к последующим этапам совершается при незавершенности предыдущих: уже идентифицируя себя как субъект, ребенок может затрудняться в отношении к другому как объекту. Во-вторых, появляющаяся потребность в общении сочетается с недостаточной к нему способностью: ребенок уже хочет, но еще не может построить адекватное общение.

Вместе с особенностями психического развития в целом при детском аутизме это затрудняет для врача следование основному психотерапевтическому постулату - апелляции к пациенту как к личности, субъекту. Даже элементарное прямое внушение "Ты будешь..." возможно не раньше, чем ребенок воспринимает себя как "я" и вкладывает в слова "ты" и "я" адекватный, одинаковый с врачом смысл. Трудности подобного порядка столь порой велики, что врач не выдерживает и берет на себя инициативу интенсивного контакта - пытается брать ребенка на руки, прямо обращаться к нему и т. д. Результат таких действий обычно противоположен их цели, и ребенок становится надолго недоступен контакту.

Первая задача врача-это обеспечение для ребенка чувства комфорта или, по крайней мере, достаточного спокойствия в совместном пребывании. Многие часы, проводимые с ребенком, на первых порах не могут быть названы общением. Врач не смотрит ребенку в лицо и не побуждает его к этому, не препятствует ритуальному поведению, не пытается обращаться к ребенку или руководить его поведением,- он просто наблюдает за ребенком незаметно для него и пытается нащупать те формы своего поведения, которые привлекали бы внимание ребенка, не пугая его. Постепенно круги, описываемые ребенком вокруг врача, сужаются, и в конце концов он может захотеть дотронуться до врача, взять что-то со стола, а затем позволить и какое-то взаимодействие-взять протянутый ему предмет, покачаться на ноге врача и т. д. При этом постепенно становятся возможными комментирующая речь врача и введение в нее опережающих действия комментариев со все большим суггестивным или направляющим компонентом.

Для аутичного ребенка мир в его целостности и взаимозависимости непонятен и обычно вызывает страх. Новизна ситуации, постоянные ее изменения вызывают состояния тревожно-протестного возбуждения, часто выражающегося хаотическими или ритуальными действиями. Полностью стабилизировать ситуацию обычно невозможно, и, как рекомендуют О. С. Никольская и соавт. (1981), целесообразно "сначала ритмично повторяя эти действия за ребенком, наполнить их форму положительной эмоцией и придать им смысл общения и игры".

Взрослого часто поражает контраст между способностью ребенка многими часами манипулировать неигровыми предметами, пересыпать или переливать и невозможностью сколько-нибудь надолго сосредоточиться на "разумном" занятии, нередко разрешающейся агрессивным возбуждением, разрушением того, что всего мгновение назад вызывало удовольствие. Это чаще всего признак пресыщения, и при первых его проявлениях вполне уместно "подстроиться" к поведению ребенка - побегать вместе с ним или включить ритмическую музыку.

Необычайная механическая память в сочетании с избирательностью восприятия порождает отмечаемые всеми родителями трудности поведения - годами, оказываясь в определенном месте, аутичный ребенок повторяет когда-то услышанную здесь фразу, настаивает на строго стереотипном маршруте и др. Но она может стать и отправной точкой психотерапии, только через нее удается порой объяснить, а затем и преодолеть вроде бы непонятные фобии. Так, страх открытых портфелей у одного из аутичных детей восходил к сцене ухода матери на работу, когда она открывала портфель и складывала в него бумаги. Даже в кабинете врача у мальчика возникало сильнейшее протестное возбуждение при виде его открытого портфеля. Преодолеть такие устойчивые фобии можно, например, многократно доставая из портфеля что-либо любимое ребенком, пока он сам не начнет открывать портфель.

Стереотипное поведение крайне трудно поддается любым видам терапии Задачей врача становится не прямая борьба с ним, а его психотерапевтическое, коррекционное использование и обучение этому родителей. При достаточном уровне развития можно пытаться направленно формировать поведенческие стереотипы, опираясь на высокую механическую память, но учитывая присущие аутичным детям затруднения в непосредственном воспроизведении. При этом необходимо соблюдать некую меру законченности и разумности прививаемых умений. Одна из наших пациенток до 5,5 года не давала остригать себе ногти. В течение нескольких месяцев до дня ее рождения один-два раза в неделю ей повторяли, что все дети, которым исполнилось 6 лет, дают стричь отрастающие ногти - через день после исполнения 6 лет она сама попросила мать об этом. Но тот же прием у другого ребенка в отношении чистки зубов привел к тому, что мальчик стал бесконечно чистить зубы - мы не ввели в формулу внушения слово "вечером". Переделка неправильно сформированных стереотипов крайне трудна, но осмотрительное использование склонности к образованию прочных стереотипов часто помогает упорядочить поведение ребенка, ввести его в тот или иной ролевой круг-помощника, школьника и т. д.

Очень важна та сфера деятельности, в которой реализуются психотерапевтические меры. Преимущественное западение наглядно действенных форм гнозиса и праксиса часто приводит к тому, что основные усилия взрослых направляются па стимуляцию тех сторон поведения, которые и без того достаточно сильны Естественное желание родителей видеть своего ребенка максимально состоятельным при некритическом отношении врача оборачивается акцентом на академических (и без того более сильных) сторонах в ущерб конкретным бытовым: обладая блестящими навыками абстрактного счета, поражающими взрослых сведениями из самых разных областей знаний, ребенок не может сосчитать несколько конкретных предметов, выполнить несложные действия по самообслуживанию Отсюда и желательность проведения психотерапии в русле обыденной жизни и обыденного поведения, психотерапевтического подкрепления и стимулирования развития навыков самостоятельной жизни Значение организации психотерапевтической среды трудно переоценить, и мы неоднократно наблюдали, как при смене ее ранее совершенно неконтактные и внешне слабоумные дети разительно изменялись в лучшую сторону.

Недостаточная способность к общению приводит к эмоциональной и информационной депривации, которая преодолевается за счет аутостимуляции - монотонного бега взад-вперед или по кругу, стереотипных прыжков, кружения под музыку, ритуальных действий, просто хаотического возбуждения. Психотерапевт стремится обеспечить этот стимулирующий эффект через постепенную социализацию исходно некоммуникативного поведения, поддержку и поощрение пусть даже примитивных коммуникативных действий. Следует не навязывать их, а создавать ситуацию заинтересованности в них, соблюдая оптимальную для каждого ребенка коммуникативную дистанцию. Очень важно не напугать ребенка общением, не перегрузить его пока еще для него трудным взаимодействием. Поэтому усилия врача направляются не на прямое и постоянное вовлечение ребенка в общение, а на стимуляцию предпосылок общения и поощрение формирующихся коммуникативных паттернов.

В ходе психотерапевтических занятий аутичный ребенок может казаться совершенно интактным, полностью отгороженным и никак не обнаруживающим восприятия действий психотерапевта. Нередко врач не может вынести такого отсутствия обратной связи и начинает менять формы контакта. Такие изменения могут быть трудны для аутичного ребенка. Кроме того, затруднения в непосредственном воспроизведении требуют некоторого времени, раньше которого судить об эффекте того или иного психотерапевтического шага трудно. Это диктует необходимость терпения и поиска такого ритма встреч, при котором ребенок успевает вывести обретаемые умения на уровень навыков.

На начальных этапах работы психотерапевтический репертуар существенно ограничен неконтактностью ребенка. Используется все то немногое, на что можно опереться, и динамика психотерапии похожа на ходьбу по кочкам-она трудно регламентируема и планируема По существу, невозможно рассчитывать ни на самостоятельный эффект психотерапии, ни на то, что достаточно будет одних усилий врача Поэтому проводя психотерапию, врачу необходимо решать задачу ее согласования с другими сторонами и участниками терапевтической системы. Назначая медикаментозное лечение и предвидя вносимые лекарствами в поведение ребенка изменения, врач предвидит и обусловленные всем этим вариации психотерапии, возможное распределение психотерапевтических задач между собой, родителями, психологом, педагогами.

Формы организации психотерапии определяют и ее содержание. В известном смысле прообразом такой работы является деятельность экспериментальной группы клинического сектора Института дефектологии АПН СССР, включающей врача, психологов и педагогов-дефектологов (О. С. Никольская и др., 1981). Их опыт, однако, уникален и в силу ряда обстоятельств пока не реализован в практическом здравоохранении. В условиях отсутствия профилизированных служб для аутичных детей врач вынужден брать на себя решение задач по организации комплексной, психотерапевтически ориентированной работы В этом есть и свои достоинства, связанные с большей широтой терапевтического диапазона врача, деятельность которого не ограничена лечением исключительно аутизма.

По мере взросления ребенка, спонтанной и терапевтической динамики его состояния изменяется круг терапевтических задач и соответственно приемов Все большее место начинают занимать личностные проблемы, связанные с комплексом отличия, несостоятельности, изоляции в среде сверстников Реалистически мыслящий врач отдает себе отчет в том, что даже в самом благоприятном случае аутичный ребенок будет отличаться от здорового окружения, переживать реакции других на свои особенности. Поэтому на определенных этапах лечения ни специальные группы для аутичных детей, ни дневные стационары и полустационары, ни тем более стационары уже не в состоянии обеспечить социальную адаптацию, и следует всячески стремиться, исходя из особенностей состояния и возможностей ребенка, к посещению им детского сада и школы.

Далеко не каждого аутичного ребенка удается вывести на удовлетворительный уровень социального бытия. Одни наши пациенты, сохраняя некую "особинку", отчасти близкую к шизоидии, успешно учатся в школах и институтах, другие же не всегда могут обучаться и во вспомогательной школе. Но все это не должно быть основанием для отказа от психотерапии, которая создает условия для перевода возможностей, создаваемых медикаментозным лечением и работой дефектолога, в действительность более удовлетворительной социальной адаптации.

Попытки психотерапии шизофренического аутизма у детей носят в основном психоаналитический характер (см, например, Tustin, 1972), при котором филигранность наблюдений обесценивается их интерпретацией Мы будем исходить из того, что шизофренический аутизм как процессуально-реактивное образование (В. М Воловик и др., 1975; В.В. Ковалев, 1975; Jarosz, 1978) является структурно сложным интегральным феноменом, связанным с относительно активной личностной установкой В отличие от каннеровского аутизма здесь в первую очередь страдает не способность к общению, а потребность в нем. Нозологически специфический стержень этой установки связан с шизофренической диссоциацией. Даже если рассматривать шизофренический аутизм только в таком смысле, то приходится отметить, что формализация и свертывание общения диссоциированно сочетаются с потребностью в понимании и доставляемом им сочувствии, которая может стать отправной точкой психотерапии

Но чем менее злокачественен процесс, тем легче проследить зависимость аутизации от средовых и микросредовых влияний, информационной и эмоциональной депривации, механизмов психологической защиты, что и определяет шизофренический аутизм как предмет психотерапии. За классической описывающей шизофреническую психику метафорой "дерево и стекло" психотерапевт видит в первую очередь не безусловно отмечаемое им негативное, а позитивное содержание: одухотворенность, ранимость, хрупкость, способность к творчеству, потребность в сочувствии. Нет нужды приводить примеры трогательной, хотя и своеобразно выражаемой привязанности этих больных, их признательности за общение, в котором они поняты и приняты. Эти-то в общем смысле личностные компоненты аутизма не только входят в структуру целостного синдрома, но и придают ему индивидуальное звучание. Обращенная к ним психотерапия имеет свои ограничения и не претендует на полную ликвидацию шизофренического аутизма.

Терапевтическая необходимость диктует разделение шизофренического аутизма на две группы: 1) регресс потребности в общении, а при злокачественном течении - и способности к нему (при шизофрении в смысле Крепелина и Санкте де-Санктиса) и 2) диссоциация потребности в общении (при шизофрении в смысле Блейлера). Психотерапия аутизма первой группы недавно описана О. С. Никольской и соавт. (1981) и во многом сходна с психотерапией синдрома Каннера, мы же остановимся на психотерапевтической работе с детьми второй группы.

Госпитализация этих детей, особенно в раннем возрасте, часто приводит к резкому усугублению аутизма, что скорее всего связано со стрессовой сепарацией от привычного круга лиц и средовых влияний в сочетании с перегрузкой регламентированным общением. Основное место поэтому мы отводим амбулаторной психотерапии.

Взрослому не всегда вполне понятны душевные движения даже здорового ребенка. Тем более трудно вжиться в душевный мир ребенка с шизофренией. Шизофреническая нелогичность, однако, имеет свою логику и свои закономерности, и, если в традиционной психиатрии психологизация шизофрении считается недопустимой, то для психотерапевта она необходима Мы не можем психологически вывести патогенез шизофренических фобий, но обязаны считаться с тем, что ребенку страшно. Постоянно помня о биологической стороне патогенеза и воздействуя на нее биологическими методами, с психотерапевтической целью приходится взглянуть на мир глазами пациента и сделать допущение, что все обстоит так, как он это переживает. Такая двуплановость мышления и поведения для врача столь же трудна, сколько необходима. Именно она позволяет различить реактивную, психозащитную и аутотерапевтическую установку. На настоящую же аутистическую стену наталкиваемся с тем большей вероятностью, чем интенсивнее пытаемся прямо проникнуть в содержание аутистических переживаний.

С Сашей Н, 4 лет, мы впервые встретились на третьи сутки острого психоза, которому в течение. Полугода предшествовали расторможенность и непослушность, связывавшиеся семьей с "трудностями роста" Внезапно стал со страхом спрашивать - жив ли он, не задавила ли его проехавшая за забором машина, не съела ли собака, не убили ли дети. Ночами просыпался в паническом страхе - у него нет рук, ног, он уже умер и его вообще нет. Перестал играть с детьми, часами ходил по саду, погруженный в свои переживания, или сидел, глядя "в никуда" Все страшные сказочные персонажи, о которых он слышал за недолгую жизнь, как бы материализовались - со страхом спрашивал, не прилетят ли змей-горыныч, баба яга, зачем за ним приходил волк. На лице-застывшее отреченное выражение подавленности и ужаса. В беседе немногословен. При вопросах о содержании переживаний умолк вовсе, отодвинулся в сторону, а потом сказал "Давай играть. Ты спрячешься вот сюда, а я тебя позову" По выполнении просьбы позвал мать и бабушку, и лишь когда они вошли, крикнул- "А теперь выходи".

От них удалось узнать, что за день до этого он сказал "Нужно взять метлу и вымести из дома грусть, скуку и страх" Были сделаны первые лекарственные назначения и проделана первая суггестивная процедура, повторенная затем трижды в течение двух недель сопровождая свои действия комментариями в стиле прямого внушения, врач вместе с мальчиком "собирал грусть, скуку и страх", складывал их в портфель и увозил, чтобы закопать; мальчик серьезно интересовался - не выскочат ли они из портфеля, далеко ли будут увезены, глубоко ли закопаны, придавит ли врач это место тяжелым камнем, не надо ли их лучше сжечь. Уже после первой суггестии, еще до получения медикаментов несколько успокоился, повеселел, спал ночью.

Позже, когда состояние смягчилось, ему был вручен конверт, в который он мог складывать "все неприятное" до прихода врача, который увозил это. Относился к этому так серьезно, что когда у бабушки заболела голова, посоветовал ей отнести головную боль в конверт. При дальнейшем улучшении как будто забыл о конверте, но на этапе снижения доз и отмены лекарств несколько раз возвращался к нему. Привязался к врачу, ждал его посещений, просил показать его дом: "Я буду жить с ним, готовить ему еду, мыть пол". В связи с купированием острого психоза и опасностью симбиотического переноса на врача встречи постепенно были сокращены до 1 раза в 4-6 нед. Возвратились ранее утраченные интересы к играм, детским книгам, музыке, пению и рисованию, начал играть с детьми Аутистические игры в плохих и злых животных при обострении фобии были расценены как психозащитные и использовались в контрфобических внушениях. Сказал тогда врачу: "Я тебя люблю за то, что ты никогда не спрашиваешь о неприятном и всегда уносишь его от меня"

Наблюдения такого рода - отнюдь не казуистика. Психотерапевтическая импровизация требует от врача чрезвычайной мобилизации при внутренней раскованности и гибкости. Направление ее определяется состоянием ребенка, и врач следует этому направлению в движении к терапевтической цели

По поводу Ани Б, 4 лет, у которой впоследствии была диагностирована шизофрения, обратился ее дед, изложивший на первый взгляд однозначно истерическую картину отказа от еды в течение недели. Она была приглашена на прием, обставленный как чаепитие, на котором ей отводилась роль хлебосольной хозяйки. Врача, однако, ждала неудача - девочка вжалась в мать и условия игры не приняла. Накрыв стол сам, врач пригласил их к столу. С разгоревшимися глазами, протянутой к печенью рукой и сглатывая слюну, девочка направилась к столу, но в шаге от него застыла и, едва сдерживая слезы, прошептала "Мне нельзя" Это буквально воспроизводило поведение при бредовом запрете у взрослых. На вопросы о том, почему нельзя, девочка молчала. Тогда была извлечена чашка необычной расцветки, и в ней заварен "волшебный чай", который можно пить всем — даже тем, кому нельзя есть, он возвращает аппетит, делает людей веселыми, здоровыми и бесстрашными-они могут все есть и быть как все. Девочка выпила несколько глотков, а врач пообещал ей прислать домой "волшебный чай" К вечеру коробочка с чаем была в доме, девочка по собственной инициативе пила его и впервые немного поела. В течение 3 нед. она регулярно требовала "волшебный чай", в каждую чашку которого мать добавляла 2-3 капли галоперидола К исходу этого срока питалась обычно. Возникшее спустя 11 мес. обострение было распознано дома по требованию девочки дать ей "волшебный чай".

Отнести такого рода терапию к определенному типу трудно, в ней есть прямое и косвенное внушение, элементы семейной, игровой, ролевой, рациональной терапии, импринтинга и т. д. Обращает внимание результативность привнесения магического элемента, который удачнее использовать в недирективной манере, при необходимости вводя в формулы рациональной и суггестивной психотерапии. Но злоупотреблять магичностью вне контекста состояния ребенка не следует, чтобы не ставить себя в трудное положение,- эхолалирующий ребенок при обещании превратить его в попугая может попросить сделать это немедленно.

Не следует посягать на аутизм с первых шагов психотерапии, так как блокируя психозащитную аутизацию и безуспешно пытаясь бороться с сугубо процессуальным ядром аутизма, мы рискуем усугубить его. В отдельных случаях мы применяем дезаутизацию через погружение. Создав ситуацию, которая должна заинтересовать ребенка, мы вместе с ним погружаемся в его аутистический мир - вынуждаем его часами рассказывать, например, о волшебном лесе, населенном силелями, о силельской фауне - тугифах, подпорезах, квакузинах, составляем словарь силельского языка и т. д., не оставляя возможности для обращения к интересующей реальности. И лишь когда интерес к реальности достигает крайних степеней, а ситуация аутистического мира начинает вызывать протест, позволяем ребенку вырваться за пределы ранее желанной, в теперь мешающей аутистической тематики.

Гипнотерапию мы используем для дезаутизации не ранее 10-летнего возраста, при достаточной установке на нее у ребенка, вне бредового периода и тематики, адресуя ее лишь невротическому-по качеству и генезу-уровню переживаний.

Психотерапия шизоидных психопатий у подростков описана А Е. Личко (1977) и Э. Г. Эйдемиллером (1976). В более младшем возрасте поведение шизоидного ребенка часто устраивает взрослых, и обращения связаны обычно с психогенными ситуативными реакциями. Они возникают при перегрузке общением: средовые влияния связаны со сплавом отвергания и директивного экстравертирования, часто строясь по правилу старых гимназий - повторить сто раз действие, которое выполнено не так Ранее мы описывали психотерапию шизоидного аутизма и здесь лишь кратко напомним ее этапность. На первом этапе, освободив ребенка от посещения детского сада или школы и сняв таким образом коммуникативные перегрузки, проводим индивидуальную психотерапию на мягком медикаментозном фоне. На втором этапе расширяем индивидуальную психотерапию и на ее фоне возвращаем ребенка в обычный круг общения либо вводим 1-2 шизоидных детей в долгосрочную диагностически разнородную открытую группу с последующим постепенным возвращением в коллектив. Третий этап строится на реадаптации и ресоциализации. Успешность цикла, который не должен быть слишком плотным и быстрым, определяется не переделкой характера, что в принципе невозможно, а выработкой и упрочением адаптивно-коммуникативных паттернов, базирующихся на сильных сторонах шизоидного характера и защищающих от психогенных срывов.

На психотерапии невротических ограничений общения мы не останавливаемся, так как она органически входит в хорошо разработанную систему психотерапии неврозов, а сами ограничения общения не являются аутизмом в описанном выше смысле.

Психотерапия аутизма у детей предъявляет врачу особые требования Недостаточность контакта с пациентом, трудности работы с семьей, отставленность и незначительность результатов могут настолько противоречить человеческим потребностям врача и утомлять, что некоторые специалисты после нескольких лет работы с аутичными детьми чувствуют себя вынужденными сменить работу. Хорошо, если врач не связан исключительно с аутизмом. Тогда он может отдохнуть душой в работе с другими, более курабильными пациентами, и обогатить арсенал методик работы с аутичными детьми.

О каких-либо особых требованиях к личности врача говорить трудно. Можно, однако, заметить, что одним врачам "вчувствование" в переживания и поведение аутичных детей удается легче, чем другим, что одних врачей трудность и специфика психотерапии аутизма мобилизуют, вдохновляют, других разочаровывают. Во всяком случае в этой работе, как и в любой другой, необходим свой положительный таксис, возможность получения именно в ней особого, ни с чем другим несравнимого удовлетворения. Подготовка врача должна быть настолько широкой, чтобы содружество с остальными участниками лечения и руководство ими не определялись его слабостью,- он должен уметь или, по крайней мере, достаточно понимать все то, что призван делать каждый из участвующих в помощи аутичному ребенку. Награждает врача, в конечном итоге, тот успех в помощи ребенку и семье, которого он может добиться.